■ 의료기사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2016. 11. 30.>
치과기공소 개설등록 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간: 3일
치과기공소	명칭
소재지	연락처 (전화) (팩스)
개설자	성명	생년월일
주소
면허 종류	면허번호
「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3제1항에 따라 위와 같이 치과기공소 개설등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
관악구 보건소장	귀하
신청인 제출서류	시설 및 장비 개요서 1부	수수료 : 10,000
담당 공무원 확인사항	1. 개설자가 치과의사인 경우 치과의사 면허증 2. 개설자가 치과기공사인 경우 치과기공사 면허증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 다만, 신청인이 면허증 원본을 제시하는 경우에는 담당 공무원의 확인으로 서류 제출을 갈음할 수 있습니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접수	□	서류 검토	□	현장 확인	□	기안ㆍ결재	□	개설등록증 발급
신청인		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (특별자치시ㆍ 특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)

담당	의무팀장	의약과장	보건소장
		전결

치과기공소 시설 및 장비 개요서

※ 치과기공소 내부구조 평면도 첨부해주세요

업소명 :

소재지 :

개설자 :

장비내역	보유현황(개수)	비고
기공용 레스 1대 이상
주조기 1대 이상
기공용 모터 3대 이상
기공용 컴프레서 1대 이상
치과용 프레스 1대 이상
전기로 1대 이상
포설린로 1대 이상
초음파 청소기 1대 이상
서베이어 1대 이상
진동기 1대 이상
트리머 1대 이상
샌드기 1대 이상
진공 매몰기 1대 이상
핀덱스 1대 이상