불법 주□정차 과태료부과 의견진술

1. 신청자의 성명, 주소, 차량관련사항을 아래에 적어주십시오.

성 명
주 소 (미기재 시 차적주소로 우편발송)
전 화 번 호

자 동 차 번 호	단 속 조

단속된 시간 (스티커 참고)	년 월 일 시 분
단속된 장소

2. 주차 또는 정차위반이 아니거나 부득이한 경우라고 생각하시는 내용을 아래에 적어주십시오.

(이의 내용)

※ 기타 증빙자료를 첨부하실 수 있습니다.

(예: 진료확인서, 고장수리 카드결제 및 현금영수증, 장애인수첩사본, 국가유공자 수첩사본 등)

※ 적어주신 내용, 단속원의 의견 및 단속사진 등을 토대로 ‘부과’, ‘미부과’를 심사하여 결과를 우편으로 통보해 드립니다.(접수일로부터 30일 전후)

년        월        일

진술자:                   (서명 또는 인)

선 결	교통지도과장			결 재 [공1 1람]	주차관리총괄담당
접수일시		접수 번호			운수지도총괄담당
처 리 과					교통과징총괄담당

관 악 구 청 장 귀 하