■ 도로명주소법 시행규칙 [별지 제5호서식]

건물번호

부여[ ] 변경[ ] 폐지[ ]

신청서

(앞쪽)

접수번호

접수일시

처리기간

14일

신청인

(대표자)

성명(법인명)

생년월일(법인등록번호)

전화번호

전자우편주소

팩스번호

주소

신청내용

건물등관할구역

도로명

건물번호

※ 변경 또는 폐지하는 경우에만 적습니다.

부여·변경·폐지의 사유 :

건물등의 이름과 용도

건물번호판의 교부 여부

［  ］교부

［  ］미교부

※ 도로의 유형(대로ㆍ로ㆍ길)에 따라 교부 수수료가 달라 질 수 있습니다.

※ 미교부에 표시한 경우에는 자율형건물번호판 신청서 또는 설치계획서를 제출해야 합니다.

「도로명주소법」 제11조제1항 및 제12조제1항ㆍ제3항, 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 위와 같이 건물번호의 부여ㆍ변경ㆍ폐지를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

관악구청장

귀하

첨부서류

1. 부여․변경을 신청하는 경우

가. 건물등의 배치도 및 인접 도로 현황도 1부

나. 자율형건물번호판 설치계획서 1부(건물번호판을 직접 제작하려는 경우에 제출합니다)

2. 폐지를 신청하는 경우: 건물등의 멸실을 증명하는 서류 1부

건물번호판 교부 수수료

해당 지방자치단체의

조례로 정하는 수수료

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 특별자치시장ㆍ특별자치도지사 및 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 건물 등의 소유자, 건물 등의 배치도 및 인접 도로 현황도, 신축·증축·멸실 등에 관한 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 첨부서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

전자적 방법에 따른 처리결과 통보 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 그 결과를 다음의 전자적 방법에 의해 통보하는 데 동의합니다.

① 문자 메시지 ［  ］    ② 전자우편  ［  ］   ③ 팩스  ［  ］

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	기초 조사	□	건물번호의 부여ㆍ변경ㆍ폐지	□	결 재	□	고시 및 고지	□	건물번호판 설치

신청인

처리기관: 특별자치시장․특별자치도 및 시·군·구(도로명주소 담당부서)

건물 등의

소유자

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]