서식		코로나19 진단검사 의뢰서

※ 해당 보건소로 코로나19 진단검사 간편 의뢰를 하는 경우에 대한 임의서식입니다.

관내 1차의료기관에서는 작성 후 환자에게 전달하여 주시기 바랍니다.

코로나19 진단검사 의뢰서

의뢰기관

의료기관명

담당자 성명

담당자 연락처

주  소

(전화번호:                     )

환자

성  명

생년월일

성  별

□남   □여

연락처

전화번호

휴대전화번호

발열증상

□ 있음(      .   ℃)    □ 없음

호흡기증상

□ 기침    □ 가래    □ 인후통   □ 호흡곤란  □ 기타증상(           )

코로나19검사의뢰

환자동의

위 환자 본인은 코로나19 진단검사 의뢰에 동의합니다.

2020년     월     일

성명                    (서명 또는 인)

담당의사소견서

담당의사：              (서명 또는 인)

위와 같이 코로나19 진단검사를 의뢰합니다.

년         월         일

의뢰기관의 장     [인]

관악구보건소장 귀하

유의사항

1. 의뢰인은 「의료법」에 따른 의료기관이어야 합니다.

2. 환자 연락처는 검사결과 회신이 가능한 번호이어야 합니다.

처리 절차

	의뢰서 작성	□	환자 전달	□	보건소 방문	□	검사 실시	□	결과 통보

의료기관

환자                              보건소 선별진료소