[별지 서식]

출생사실 증명서면

장    귀하

※  아래의 작성방법을 읽고 기재하시기 바랍니다.

년   월    일

➀출생자	성 명			성별
	출생연월일	년 월 일		출생장소
②출생자 (쌍태아 이상 인 경우에만 기재함)	성 명				성별
	출생연월일시	년 월 일 시 분			출생순위
	출생장소
	성 명				성별
	출생연월일시	년 월 일 시 분			출생순위
	출생장소
③부(父)	성 명		생년월일
	등록기준지
④모(母)	성 명		생년월일
	등록기준지
⑤분만에 직접 관여한 자	성 명	(인)	주민등록번호
	주 소
	전화번호

※ 첨부서류: 분만에 직접 관여한 자의 주민등록증 등 사본 1부.

※ 주의사항: 허위로 출생증명서를 작성하여 허위의 출생신고를 돕는 사람은 형법 제228조제1항 공정증서원본부실기재죄(5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금)으로 처벌받습니다.

※ 작성방법

1. ②란은 쌍태아 이상인 경우에 ①란에 이어서 출생한 순서대로 기재한다.

2. 분만에 직접 관여한 자가 외국인인 경우에 ➄란 중의 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록을 하지 아니한 외국국적동포의 경우에는 국내거소신고번호)를 기재한다.

3. 분만에 직접 관여한 자의 주민등록증 등 본인임을 확인할 수 있는 서면(여권, 공무원증, 운전면허증 등을 포함한다)의 사본을 첨부하여야 한다.