의료기관 및 약국 손실보상 청구서류 작성

작성일시: 2022. 1.25.

1	청구인 증빙서류

1) 손실보상청구서(시행규칙 [별지 제31호서식])[붙임1]

○ 청구인은 반드시 법적 서식인 ‘손실보상청구서’ 작성·제출

【참고】손실보상청구서

○ 작성 방법

① (청구인) ▵개인사업자인 경우 사업자 정보, ▵공동사업자인 경우 대표 공동사업자 정보(나머지 공동사업자의 위임장 첨부), ▵법인사업자인 경우 법인 정보(법인명, 사업자등록번호 등) 기재, 전화번호는 휴대전화번호, e-mail 기재

② (경영자 또는 소유자) ▵개인사업자 및 공동사업자인 경우 청구인과 동일, ▵법인사업자인 경우 법인 대표자 정보 기재

③∼⑨(손실 세부사항)

- (③∼⑤) ▵요양기관인 경우 요양기관명, 요양기관 소재지 주소, 요양기관기호 기재, ▵일반영업장인 경우 영업장명(등록된 상호명), 영업장 소재지 주소, 사업자등록번호 기재, ▵사회복지시설인 경우 시설명, 시설 소재지 주소, 사업자등록번호 및 장기요양기관기호 모두 기재

- (⑥∼⑨) 별도의 조사표(시군구 작성)에 손실 세부사항의 상세내용을 작성하므로 ‘조사표 작성으로 갈음’ => ⑥ ⑦ ⑧ ⑨는 보건소에서 작성

⑩ (년월일) 손실보상 청구일자를 반드시 기재

2) 개인정보 제공 동의서[붙임2]

○ 청구인은 손실보상 심사를 위해 청구인의 정보를 심사기관에 제공함에 대한 ‘개인정보 제공 동의서’ 작성·제출

3) 손실보상 청구 위임장[붙임3]

○ ‘손실보상 청구 위임장(일반용)’

- 손실보상청구 전체 또는 일부를 위임하는 경우, 구체적인 위임 내용을 작성하여 제출

※ 예시) ‘청구 전체를 위임함’, ‘통장 사본만 위임함’ 등

○ ‘손실보상 청구 위임장(공동사업자용)’

- 청구인이 개인사업자 공동대표(공동사업자)인 경우 공동사업자 모두로부터 손실보상 청구를 대표 공동사업자에게 위임함에 대한 내용을 작성하여 제출

4) 요양기관(의료기관, 약국) 확인서[붙임4]

○ (진료비 손실 근거) 별도 제출 불필요

* 건강보험심사평가원 청구자료 활용

5) (통장 사본) 손실보상금을 지급받을 청구인 명의의 통장 사본

○ 만일, 청구인 명의의 통장 사본을 제출할 수 없는 경우 위임장, 위임받은 자의 통장 사본

6) 사업자등록증

※ 폐업시 폐업사실증명원 제출(사업자등록증 제출 불필요)

7) (약국) 표준재무제표

※ ’21년도 조치명령에 한하여, ’19년도, ’20년도 중 유리한 영업이익을 선택할 수 있으며, ’20년도 영업이익을 선택할 경우 공적자료 발급시점(‘20년 부가가치세 과세표준증명(2~3월), 표준재무제표증명(5~6월)) 이후 청구 가능

*  결정·지급된 손실보상금에 이의가 있는 경우 지급받은 날부터 30일 이내 이의신청 등록 → 공적 증빙서류 발급 시점에 자료 첨부

① 2019년도 표준재무제표증명이 가능한 경우

- (매출액 및 고정비) 2019년도 표준재무제표증명

※ 2019년도 표준재무제표증명이 불가능한 경우

- (매출액)

· (과세사업자) 2019년 부가가치세 과세표준증명, 2019년 소득금액증명

· (면세사업자) 2019년 부가가치세 면세사업자 수입금액증명, 2019년 소득금액증명

· (간이과세자) 종합소득세 과세표준 확정신고 및 납부계산서

- (고정비) 고정비(급여, 임차료, 광고선전비, 보험료)에 대한 특이소요가 있을 경우 증빙서류(고정비 지출 증빙서류(표) 참조)를 제출하되, 증빙서류를 제출할 수 없는 경우 유사업종 표준 고정비 적용

· 기타 고정비(퇴직급여, 복리후생비, 세금과공과, 감가상각비)는 일괄 유사업종 표준 고정비 적용

② 당해년도 신규사업장

- (매출액) 월별 매출장(개업월부터 폐쇄·업무정지 종료월까지)

< 고정비 지출 증빙서류 >
	고정비용 계정	표준재무제표증명이 불가능한 약국, 일반영업장	당해년도 신규 개설한 약국, 일반영업장
		(기존사업자)	(신규사업자)
1	급여	·직장가입자 보험료 연말정산 산출내역서(2019년)	·급여지급이체내역 (개업일~조치해당월) ·근로계약서 사본 ·급여대장(개업일~조치해당월) * 근로자 개인정보는 삭제
2	임차료	·부동산 및 기계류 임대차계약서(계약서와 이체내역이 상이한 경우 2019년 1년치 통장이체내역 첨부)	·임대차계약서
3	광고선전비	·광고선전계약서(2019년), ·광고선전비 이체내역(2019년)	·광고선전계약서 (일회성/연속성 확인), 광고선전비 이체내역
4	보험료	·보험증권 사본 (2019년 유효계약건, 영업장화재보험, 배상책임보험, 영업용차량보험에 한함)	·보험증권 사본 (영업장화재보험, 배상책임보험, 영업용차량보험에 한함)
기타	퇴직급여 복리후생비 세금과공과 감가상각비	증빙서류 제출 불필요 ⇒ 유사업종 표준 고정비 적용
※ 1∼4의 증빙서류를 제출할 수 없는 경우 유사업종 표준 고정비 적용

- (고정비) 위와 동일

※ ‘영업시간 외’ 폐쇄·업무정지·소독 등 조치한 경우 영업손실액(기회비용)이 없으므로, 공통 서류(사업자등록증, 폐업사실증명원(폐업한 경우))를 제외한 영업손실 근거서류 제출은 불필요

8) (의사·약사·조산사 입원·격리 요양기관) 입원·격리 통지서, 대체인력 고용 및 인건비 지급 근거, 격리기간 동안의 진료비(영업) 손실 근거 등

※ 요양기관(병·의원, 약국, 조산원)의 전체 의사·약사·조산사가 코로나19 환자 진료로 인해 입원·격리되었거나,

- 2인 이상이 운영하는 요양기관에서 ▴의사·약사·조산사의 격리비율이 50% 이상이면서, ▴격리로 인한 손실보상 대상기간 동안의 진료(영업)비 감소율이 70% 이상인 경우도 신청 가능(제10차 손실보상심의위원회 심의·의결, ’20.11.25.)
(환자 진료가 아닌 여행 등 개인적 사유로 입원·격리 조치된 경우 제외)

○ (격리 근거) 지자체가 의사·약사·조산사를 입원·격리 통보한 공문 또는 입원·격리 통지서*

- 의료기관은 의사(약사, 간호사, 직원의 격리 근거는 제외), 약국은 약사 및 조산원은 조산사의 격리 근거만 제출

* 시행규칙 [별지 제22호서식] 입원·격리 통지서

※ 촉탁의·지도의사 등 요양기관 외 시설에서 환자 진료에 따라 입원·격리 조치된 의사는 해당 시설과의 근로계약서, 근무표·역학조사서 등 추가 제출(손실보상 청구는 시설 소재지 보건소에서 접수)

○ (대체인력 고용 및 인건비 지급 근거) 의사·약사·조산사의 입원·격리기간 동안 불가피하게 대체인력(의사·약사·조산사)을 고용하여 요양기관을 운영한 경우 고용계약서 및 이를 증명하는 서류, 실제 인건비를 지급한 통장거래내역 등

○ (진료비(영업) 손실 근거 : 일부 의사·약사·조산사의 입원·격리)

- (의료기관·조산원) 별도 제출 불필요

* 건강보험심사평가원 청구자료 활용

- (약국) 일부 약사의 입원·격리 시작일부터 종료일까지의 일별 매출장

* 약국의 모든 매출내역이 확인되는 매출장 (조제약+일반의약품 전체 판매내역, 카드+현금 판매내역이 모두 포함된 매출관리프로그램(POS, EDI, 기간별 조제현황 자료 등) 첨부할 것)

※ 산정 결과 진료비감소율이 70% 미만일 경우 손실보상 대상에서 제외될 수 있음을 지자체에서 약국에 사전 안내

※ 일별매출장 제출양식(예시)

일자	매출액 (A+B+C)	조제약			일반 의약품 (C)
		급여 약제비 (A)		비급여 약제비 (B)
		공단부담금	본인부담금
	000
* 위 양식은 ‘매출관리프로그램’에서 출력

2	지자체 증빙서류

1) (의사·약사·조산사 입원·격리 요양기관) 조치명령 근거, 입원·격리 통지서

※ 청구인이 증빙하지 못하는 경우 지자체에서 증빙

○ (조치 근거) 지자체가 대상기관에 조치한 공문 또는 조치명령서

○ (격리 근거) 지자체가 의사·약사·조산사를 입원·격리 통보한 공문 또는 입원·격리 통지서

2) (손실보상 제한 관련 처분 등 서류) 방역수칙 위반 등 손실보상 제한(지급제외, 감액) 근거가 될 수 있는 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구 등 지자체의 처분 및 처벌 관련 증빙서류

※ 처분서(과태료, 경고, 영업정지, 운영중단, 폐쇄명령, 과징금, 집합금지 등), 고발장, 판결문, 역학조사서(집단감염 발생 등 필요시), 의견제출 및 청문진행사항 등 포함

※ 의료법 제59조, 감염병예방법 제11조 등 관련 법령에 따른 조치의무 위반 시에는 「손실보상금 지급제외 및 감액기준에 관한 고시」 적용과 별개로 감염병예방법 시행령 제28조의2에 따라 손실보상을 지급하지 않거나 제한 가능하므로 지자체에서 손실보상 청구 시 유의 필요