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① 사망 일시보상금 및 장제비 신청서 1부(방문시 작성)
② 사망진단서 1부
③ 의료기관이 발행한 진단서 또는 진료확인서 (이상반응 증상 및 실제 발생일을 반드시 명시해야함) 1부
④ 의무기록 사본 1부 (코로나19 예방접종 후 이상반응으로 진료 받은 의무기록, 경과기록지와 검사결과 포함)
⑤ 보상금 신청인이 유족임을 증명하는 서류 1부 [서식 5]
* 반드시 ‘사망자를 기준으로 발급된’ 가족관계증명서, 주민등록 등·초본 등 제출 필요(신청일 기준 3개월 이내 발급)
** 보상신청자는 반드시 우선순위 유족이어야 하며, 보상을 받을 권리는 양도나 압류 불가
⑦ (신청인이 미성년자가 아니며, 대리인이 신청하는 경우) 위임장
⑧ 부검소견서(부검감정서) 1부 (부검소견서(부검감정서)는 관할 시·군·구에서 직접 제출 가능)
* 다만, 1) 시신 화장 등으로 인하여 부검을 실시할 수 없는 경우와 2) 질병관리청장이 역학조사 등을 실시하여 예방접종으로 인한 사망임을 인정한 경우로서 특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 신청인이 이에 관한 통지를 받은 경우는 제외
(코로나19특별법 시행규칙 제2조2항)
⑨ 간편수신 동의서(방문시 작성) |
